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Fraude听significa un enga帽o intencional o una tergiversaci贸n echa por una persona con el conocimiento de que el enga帽o podr铆a resultar en alg煤n beneficio no autorizado para 茅l o para otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude seg煤n la ley federal o estatal aplicable (42 C.F.R. 搂 455.2).

• Ejemplo:听La farmacia de Sam factura una medicina con receta que Sam no recibi贸. La farmacia sab铆a que Sam no hab铆a recibido la medicina, pero de todos modos la farmacia factur贸 la medicina.

Malgasto听significa la utilizaci贸n excesiva deservicios u otras pr谩cticas que directa o indirectamente resultan en costos innecesarios. En general, no se considera que el desperdicio sea causado por acciones de negligencia criminal, sino m谩s bien por el mal uso de los recursos.

• Ejemplo:听El m茅dico de Rachel le receta constantemente medicamentos caros. Su m茅dico no conoce una alternativa gen茅rica que sea menos costosa y est茅 disponible en el formulario.

Abuso听significa pr谩cticas de proveedores que son inconsistentes con pr谩cticas fiscales, comerciales o m茅dicas s贸lidas, y resultan en un costo innecesario para el programa de Medicaid, o en el reembolso de servicios que no son m茅dicamente necesarios o que no cumplen con los est谩ndares reconocidos profesionalmente para la atenci贸n m茅dica. Tambi茅n incluye pr谩cticas de beneficiarios que resultan en costos innecesarios para el programa de Medicaid (42 C.F.R. 搂455.2).

• Ejemplo:听Jonathan fue a su m茅dico para quitarse una verruga en el dedo. El m茅dico de Jonathan elimin贸 la verruga, luego tambi茅n obtuvo radiograf铆as y realiz贸 un examen f铆sico completo que fue innecesario.